判例译析 | 奥巴马医疗改革案：从最高院判决看“联邦权力”扩张

将政府的逻辑应用于熟悉的Wickard v. Filburn案将表明，这种逻辑将使我们偏离权力有限政府的概念有多远。在Wickard案中，法院维持了对一名农民的联邦处罚，因为他在自己的农场种植小麦供消费。根据一项旨在通过限制供应来支撑小麦价格的计划，种植的小麦导致农民超过了他的限额。法院驳回了这位农民的论点，即种植供家庭消费的小麦超出了商业条款的范围。这位农民决定种植自用小麦，这使得他可以避免在市场上购买小麦，这一决定，当与其他类似决定一起综合考虑时，将对州际小麦市场产生重大影响。长期以来，Wickard案一直被认为是“也许是商业条款对州内活动授权的最深远的例子”，¹⁶但政府在本案中的理论将走得更远。在Wickard案中，国会有权通过支持小麦价格来监管小麦市场。但小麦价格可以通过增加需求和减少供应来支撑，一些消费者不购买小麦的总体决定对小麦价格产生了实质性影响，就像不购买医疗保险的决定会对保险价格产生的影响一样。因此，国会可以命令那些不购买小麦的人购买小麦，就像国会在本案中主张，它可以命令那些不购买医疗保险的人这样做。

Wickard案中的农民至少积极从事小麦生产，政府可以监管这一活动，因为它对商业有影响。但本案中政府的理论将超越这一限制，得出只要有足够多的个人没有做政府希望他们做的事情，就可以根据商业条款对他们进行监管的结论。

事实上，根据政府的逻辑，强制购买几乎可以解决任何问题。以医疗市场为例，很多美国人饮食不均衡。相比于未购买医疗保险的人群，这一群体在总人口中所占比例更大。这一群体未能健康饮食增加了医疗费用，其程度比没有保险的人未能购买保险的程度更大。这些增加的成本由其他美国人承担，他们必须支付更多费用，就像没有保险的人将成本转移到投保人身上一样。国会通过命令每个人购买保险来解决保险问题，根据政府的理论，国会可以通过命令每个人购买蔬菜来解决饮食问题。

人们由于他们自己的原因，常常难以完成对他们对社会有益的事情。这些“个人的不作为”，加上其他类似的“个人的不作为”，很容易对州际贸易产生实质性的影响。根据政府的逻辑，这授权国会使用其商业权力，强制公民采取政府要求他们采取的行动。那不是我们宪法制定者所设想的国家。虽然国会在“商业条款”下的权力当然随着国家经济的增长而扩大，但我们的案例“总是认识到，管理商业的权力虽然确实很广泛，但也是有限的。”¹⁷政府的理论将侵蚀这些限制，允许国会超越其自然的权力范围，“在任何地方扩大其活动范围，并将所有权力吸引到其鲁莽的漩涡中。”¹⁸国会已经享有巨大的权力来规范我们所做的许多事情。接受政府的理论将给予国会同样的许可来规范我们没有做的事情，从根本上改变公民和联邦政府之间的关系。

个人强制条款强迫个人从事商业活动，正是因为他们不从事商业活动——根据宪法授权国会“管理商业”的条款，这样的法律无法得到支持。

政府主张，根据必要和适当条款，国会有权颁布个人强制条款，因为这一强制是“全面经济监管计划的组成部分”。如前所述，通过平价医疗法案，国会解决了那些由于先前存在的疾病或其他健康问题而无法获得保险覆盖的人的问题。这是通过该法案的“保证发行”（guaranteed-issue）和“社区费率”（community-rating）条款来实现的。这些规定共同禁止保险公司拒绝承保患有此类疾病的人，或向不健康的个人收取比健康个人更高的保费。从这一理论出发，不再需要顾虑个人的不作为可能对州际商业产生的影响，国会可以对不作为进行管理从而来管理商业活动。

“制定实施宪法所列权力所必要和适当的一切法律”的权力，¹⁹赋予国会制定“附带于所列举权力的，并有助于其有益行使的”条款的权力。²⁰虽然该条款赋予国会“就宪法中必须涉及的大量附带权力进行立法”的权力，但它并没有授权行使除具体列举的权力之外的任何“重大实质性的和独立的权力”。²¹相反，该条款“仅仅是一份声明，以消除所有不确定性，声明行使那些原本被授予的权力的手段已包括在授予中。”²²

我们以前支持该条款下的法律的每一个案例都涉及行使从授予的权力派生的权力，并为授予的权力服务。相比之下，个人强制条款赋予国会非凡的能力，可以为行使一项列举的权力创造必要的前提条件。这决不是“范围狭窄”或“附带”行使商业权力的权力。相反，这样的必要和适当条款的概念将大大扩大联邦权力。国会将不再局限于根据商业条款对那些因某些先前存在的活动而将自己置于联邦监管范围内的人进行监管。相反，国会可以超越其权力的自然限制，在其监管范围内包含那些原本在其监管范围之外的人。即使个人强制条款对该法案的保险改革是“必要的”，这种联邦权力的扩大也不是使这些改革有效的“适当”手段。

政府主要依赖于我们在Gonzales v. Raich案中的判决。在Raich案，我们考虑了“全面立法来规范州际大麻市场”。²³某些个人以只在州内持有和消费大麻为理由，请求从该条款中获得豁免。我们拒绝了豁免，这是因为大麻是一种可替代的商品，任何大麻都可以很容易地转移到州际市场。因此，如果国会不能同时监管州内的大麻持有和消费，那么它监管州际大麻市场的努力就会遭到极大的削弱。我们认识到，根据必要和适当的条款，“国会完全仍在其权力范围内行事”，尽管它的“规定”包含了一些纯粹的州内活动。因此，Raich不涉及行使任何“重大实质性的和独立的权力”。相反，它只涉及“明显有效的法定计划的个别应用”的合宪性。²⁴就像个人强制不能作为一项法律来规范不购买医疗保险的实质性影响一样，它也不能被认为是保险改革的“必要和适当”的组成部分。因此，商业权力并不授权这一个人强制。

因为商业条款不支持个人强制，所以有必要转向政府的第二个论点：个人强制可以被包含在国会列举的“征税权”的权力范围内。

政府的“征税权”论点要求我们以不同于“商业条款”主张的方式来看待该法案。在提出商业条款的论点时，政府主张这项强制是一项要求个人购买医疗保险的规定。政府并不主张征税权允许国会发布这样的命令，相反，政府要求我们理解这项强制为：不是命令个人购买保险，而是向不购买保险的人征税。

法律文本有时可以有多种可能的含义。例如，一项写着“公园内禁止车辆通行”的法律可能禁止，也可能不禁止在公园内骑自行车。如果一项法令有两种可能的含义，其中一种违反了宪法，法院应该采用另一种没有违反宪法的含义。Story大法官在180年前说过：“除非难以避免，否则任何法院都不应对一项条款进行涉及违反宪法的解释，无论该解释是多么无意的。”²⁵一个世纪后，Holmes大法官也提出了同样的观点：“根据规则，对于一项法规有两种可能的解释，其中一种是违宪的，另一种是有效的，我们的明确职责就是采纳能挽救该法案的解释。”²⁶

对个人强制条款最直截了当的解读是，它命令个人购买保险。毕竟，它规定个人“应该”维持医疗保险。国会认为它可以根据商业条款颁布这样的命令，政府主要以此为基础为这项法律辩护。但是，基于上述分析，“商业条款”并没有赋予国会这一权力。因此，根据我们的先例，我们有必要问一问，政府对法案的另类解读，即只向没有保险的人征税是否合理？

根据这项规定，如果个人没有维持医疗保险，唯一的后果就是他在纳税时必须向美国国税局（IRS）支付额外的费用。根据政府的说法，这意味着这项强制可以被认为是建立了一种情形——未拥有医疗保险——触发税收——向美国国税局支付所需的款项。根据这一理论，强制不是购买保险的法律命令。相反，它是另一件事——没有保险会导致政府征税。如果这项强制实际上只是对某些没有医疗保险的纳税人征税，那么这可能是国会行使宪法赋予的征税权。

问题不在于这是否是对强制最自然的解释，而是这是否是一种“有一定的可能性”（fairly possible）的解释。正如我们所解释的，“为了使法规免于违宪，必须采取一切合理的解释。”政府主张将这一强制解释为征税权，否则它将违反宪法。基于下述分析，我们认为，该法规可以这样解读。

“平价医疗法案”对那些没有医疗保险的人征收的费用在很多方面看起来都像是一种税收。法案规定的“共同责任付款”由“纳税人”在提交纳税申报单时上缴财政部。对于确实欠缴税款的纳税人，其数额是由应纳税所得额、受扶养人数和共同申报状况等熟悉的因素决定的。支付的要求是在“国内税收法”中找到的，并由美国国税局执行，国税局必须“以与税收相同的方式”评估和征收这一款项。这一过程产生了任何税收的基本特征：它至少为政府带来一些收入。当然，该法案将这笔款项描述为一种“惩罚”，而不是一种“税”，这是事实。但这一标签并不能决定这笔款项是否可以被视为国会征税权的行使。

我们认为，没有贴上税收标签的征税行为得到了国会征税权的授权。例如，在许可税案件中，我们认为，出售酒类和彩票的联邦许可证——持牌人必须支付费用——可以作为征税权的行使而继续有效。在New York v. United States案中，我们支持对州外核废料运输征收“附加费”，其中一部分支付给了联邦财政部。²⁷因此，我们分析“共同责任付款”是否属于国会的征税权时，应当“无视征税的名称，并审视其实质和应用。”²⁸

我们的先例证实了这一功能方法。例如，在Bailey v. Drexel Furniture案中，我们重点关注了所谓雇用童工的税收的三个实际特征，这些特征使我们确信“税收”实际上是一种惩罚。首先，这项税收对那些雇佣儿童的人施加了极其沉重的负担——占公司净收入的10%——无论他们的违法行为有多小。其次，它只对那些在知情的情况下雇用未成年劳工的人施加了这种负担。这一“明知要求”（scienter requirements）是典型的惩罚性法规，因为国会通常只希望惩罚那些故意违法的人。最后，这项“税收”部分是由劳工部执行的，劳工部是一个负责惩罚违反劳动法的机构，而不是征收税收的机构。²⁹

这里的同样分析表明，出于宪法目的，“共同责任付款”可能被视为一种税收，而不是一种惩罚：

首先，对于大多数美国人来说，（共同责任付款的）征税金额将远远低于保险价格，根据法律，它永远不能超过（购买医疗保险的费用）。支付款项而不是购买保险通常是一个合理的财务决定，不像Drexel Furniture案的“禁止性”财务处罚。其次，个人强制要求不包含任何“明知要求”。最后，这笔款项完全由国税局通过正常的税收手段收取。Drexel Furniture案中法院认为所谓的“税”存在惩罚的原因支持了这样的结论，即这里所谓的“惩罚”可以被视为税收。

在区分惩罚和税收时，本法院解释说：“如果惩罚的概念有任何意义，那就是对非法行为或不作为的惩罚。”³⁰虽然个人强制的目的显然是诱使人们购买医疗保险，但不必解读为不这样做是非法的。除了要求向美国国税局付款外，该法案和任何其他法律都不会对不购买医疗保险产生负面的法律后果。政府对此表示同意，并确认如果有人选择付款而非购买医疗保险，他们是完全符合法律的。事实上，据估计，每年将有400万人选择向美国国税局付款而非购买医疗保险。国会显然认为如此广泛的不遵守强制是可以容忍的，这表明国会并不认为它是在创造400万名逃犯。相反，它建议共同责任付款只是一种税收，公民可以合法选择付款，而不是购买医疗保险。

联合反对者争辩说，我们不能支持（《国内税收法》，Internal Revenue Code）第5000A条作为一种税收，³¹因为国会并没有这样“设计”（frame）它，国会使用了错误的标签。一个例子可以帮助说明为什么标签论不应当适用于本案。假设国会颁布了一项法规，规定所有拥有缺少节能窗户的房子的纳税人必须向美国国税局支付50美元。没有人会怀疑这项法规是在征税，而且是在国会征税的权力范围内。这一结论不应仅仅因为国会使用“罚款”一词来描述这笔款项而改变。

我们的先例表明，国会有权在征税权下实施第5000A条中的征税，并且第5000A条不必被解读为除了征收税款之外的其他用途。然而，对那些没有医疗保险的人征税，可能会有一个更根本的反对意见。即使只是一项税收，根据第5000A(b)条支付的款项仍然是联邦政府因“不作为”，而不是“作为”，而强加的负担。如果“将商业条款解释为授权国会监管那些不作为的人”存在问题，那么“允许国会对不做某事征税”也应该同样存在问题。

有三方面的考虑因素缓解了这种担忧。首先，也是最重要的一点，宪法并不保证个人可以通过不作为来避税，这一点非常清楚。最高法院今天认为，如果我们不参与受管理的活动，我们的宪法保护我们免受商业条款下的联邦管理。但宪法从制定之日起，就没有在税收方面做出过这样的承诺。相比之下，国会使用征税权来鼓励购买并不是什么新鲜事。例如，税收优惠已经促进了购房和职业教育。将强制条款作为一项税收来维持，只取决于国会是否正确行使了其征税权以鼓励购买医疗保险，而不取决于国会是否有权行使。因此，根据征税权支持个人强制并不意味着承认任何新的联邦权力。国会确实在使用现有的权力。

其次，国会利用其征税权影响行为的能力并不是没有限制的。我们的几个案例积极监管这些限制，使为了规范行为但在当时被视为超出联邦权力范围的惩罚性征税无效。我们认为，“当所谓税收的惩罚性特征扩大的时候，它就会失去其本质，变成一种纯粹的具有规定性和惩罚性的处罚。” ³²

再次，尽管国会征税权力的广度大于其对商业的监管权，但征税权并没有赋予国会对个人行为的同等程度的控制权。一旦我们认识到国会可以根据商业条款对某一特定决定进行监管，联邦政府就可以充分发挥其影响力，国会可能会直白地命令个人按照它的指示行事。违反规定的个人可能受到刑事制裁。这些制裁不仅可以包括罚款和监禁，还可以包括被贴上罪犯标签的所有随之而来的后果：剥夺原本受到保护的公民权利，如携带武器或在选举中投票的权利；失去就业机会；社会耻辱；以及在其他争议中的严重权力缺失，如监护权或移民纠纷。相比之下，国会在征税权下的权力仅限于要求个人向联邦财政部缴费，而没有更多。

“平价医疗法案”要求某些个人为没有获得医疗保险而支付经济罚款，这一要求可以合理地被描述为一种税收。

Ginsburg大法官质疑驳回政府的商业权力论点的必要性，因为根据征税权，第5000A条可以得到支持。但是，这项法规读起来更自然地是作为购买保险的命令，而不是作为一种税收，如果宪法允许的话，我会将其视为一项命令。只是因为商业条款无法授权这样的命令，所以才有必要触及征税权问题。也正是因为我们有义务解释法规来拯救它，第5000A条才能被解释为一种税收。如果不就商业条款问题作出决定，我将找不到采取这种解释的依据。

联邦政府没有权力命令人们购买医疗保险。因此，如果第5000A条被理解为命令，将违反宪法。但联邦政府确实有权对那些没有医疗保险的人征税。因此，第5000A条是符合宪法的，因为它可以合理地理解为一项税收。

“平价医疗法案”部分符合宪法，部分违宪。个人强制不能根据商业条款被视为国会权力的行使。该条款授权国会管理州际贸易，而不是命令参与其中的个人。然而，在本案中，将国会的所作所为解读为对那些选择不购买医疗保险的人征税是合理的。这样的立法在国会征税权的范围内。

第十一巡回上诉法院的判决部分维持，部分推翻。

与首席大法官不同的是，我认为，商业条款能够授权国会制定个人强制条款。根据首席大法官的说法，商业条款不允许这种保留。这种对该条款的僵化解读毫无意义，而且是惊人的倒退。自1937年以来，我们的先例承认了国会在经济和社会福利领域制定国家政策的巨大权力。首席大法官对商业条款的拙劣解读让人回想起那个时代，在那个时代，法院为了那些努力维持经济的人的利益，经常阻挠国会调控国民经济的努力。这是一种不应该持久的解读。

根据宪法的前身——邦联条例，商业的管理留给各州。事实证明，这一计划行不通，因为个别州关注自己的经济利益，往往没有采取对整个国家的成功至关重要的行动。宪法制定者的解决方案是“商业条款”，按照他们的看法，该条款授权国会“在所有情况下，为了联邦的总体利益，以及在各州单独无能为力的情况下”制定经济立法。³³

直到今天，最高法院判断国会是否有效行使其商业权力的务实方法仍以两个熟悉的原则为指导。第一，国会有权规范“对州际商业产生实质性影响”的经济活动。³⁴第二，当国会起草和制定经济和社会立法时，我们应该在很大程度上尊重它。在评估这样的立法时，我们只问（1）国会是否有“合理的基础”来断定受管理的活动实质上影响州际贸易，以及（2）所选择的管理手段与所宣称的目的之间是否有“合理的联系”。在回答这些问题时，我们假设正在审查的法规是符合宪法的，只有在“清楚地表明”国会的行为是不合理的情况下，才可能将其推翻。³⁵

直接适用这些原则将要求法院认定本案的个人强制条款是适当的商业条款立法。毋庸置疑，国会有一个合理的基础来得出结论：未参保者作为一个阶层，对州际贸易有着实质性的影响。那些没有保险的人每年消费数十亿美元的医疗产品和服务。这些商品主要由全国性和地区性公司生产、销售和交付，这些公司经常跨州进行业务往来。未参保的人还跨越州际线接受医疗服务。有些人在离家时产生了医疗紧急情况。还有人生病时，会去邻近的州，这些州为那些没有预付医疗费的人提供更好的医疗服务。那些没有保险的人无法支付很大一部分医疗费用，推高了市场价格，将成本强加给其他消费者，降低了市场效率和稳定性。考虑到这些对州际商业的深远影响，放弃保险的决定并不是无关紧要的，也不等同于“不作为”。相反，这是国会根据“商业条款”必须解决的一个经济层面的决定。

此外，个人强制条款也与国会的目标有“合理的联系”，即保护医疗市场不受未能获得保险的个人造成的破坏。通过要求那些没有购买保险的人支付费用，个人强制条款给了个人很强的投保动机。国会有充分的理由相信，这一激励措施将减少未参保的人数，并相应地减轻未参保的人对国家医疗市场的不利影响。

国会也采取了合理的行动，要求未参保的个人，无论是生病的还是健康的，要么获得保险，要么支付指定的罚款。如前所述，由于每个人随时都有需要医疗的风险，所有没有保险的人，无论他们目前的健康状况如何，都会对医疗服务和健康保险的价格产生不利影响。

“如果我们发现立法者有一个合理的基础来找到保护商业所必需的选定的管理方案，我们的调查就结束了。”³⁶国会颁布的个人强制条款，以实际的、经验丰富的方式解决了一个具体的州际问题，很容易满足这一标准。

首席大法官没有以我们的先例所确立的方式评估个人强制条款的合宪性，而是依靠一项新创造的宪法原则。首席大法官宣布，商业权力不允许国会“通过购买产品迫使个人在商业中变得活跃”。

首席大法官对国会商业权力的新限制并非来源于我们的先例，仅此一点就值得反对。但是，即便假设国会目前在“商业条款”下没有权力“强迫没有在商业中的人购买不需要的产品”，这样的限制在这里也是不适用的。在某一时刻，每个人都会消费医疗产品和服务。因此，如果首席大法官关于购买保险的要求只能适用于那些“积极”消费医疗的人的说法是正确的，那么个人强制条款就符合这一要求。

首席大法官坚持认为，没有保险的人在医疗市场上并不活跃，他将其与汽车市场进行了类比。首席大法官观察到，个人“在汽车市场上并不活跃”，仅仅是因为他或她有一天可能会买一辆车。这个类比是不恰当的。其他市场不存在不可避免却不可预测的医疗需求，以及在需要时提供紧急救助的保证。汽车市场如此，西兰花市场也是如此。尽管有一天一个人可能会买一辆车或一棵西兰花，但她是否会这样做并不确定。如果她最终想要一辆车或是想吃西兰花，她将不得不在柜台前付款，然后才能获得车辆或营养。她不会得到免费的车辆或食物，而另一位消费者被迫支付过高的价格。因此，以所有人都是或将会是医疗的参与者为理由，坚持个人强制条款，并不意味着国会可以根据商业条款证明购买其他产品和服务的强制是正当的。

无论如何，首席大法官将商业权力限制在对积极从事商业活动的人的管理上，在宪法文本或我们的决定中找不到立足之地。宪法第一条第八节授予国会“管理各州之间的商业”的权力。这种语言并不意味着国会的商业权力仅限于监管那些积极从事商业交易的人。

首席大法官声称，“宪法的语言反映了一种自然的理解，即管理的权力假定已经有一些东西需要管理。”这一论点很难理解。要求个人获得保险无疑规范了州际医疗保险和医疗服务市场，这两个市场早在ACA颁布之前就已经存在了。因此，当国会制定个人强制条款时，“需要管理的东西”肯定已经在那里了。

我们的判例法也没有遵循活动与不活动的界限。例如，在Wickard案中，我们支持对种植过多小麦的农民施加的处罚，尽管该规定具有迫使农民在公开市场购买小麦的效果。最高法院认为，“强迫一些农民进入市场购买他们能自给自足的东西”是规范商业的有效手段。首席大法官得出结论认为，“商业条款”不允许国会监管商业“不作为”。在几个新政之前的案件中，最高法院试图通过将“商业”与曾经被认为是非商业的活动区分开来，特别是“生产”、“采矿”和“制造”，来限制国会的“商业条款”权力。³⁷最高法院还试图将受联邦监管的，对州际商业有“直接”影响的活动与那些不受联邦控制，只有“间接”影响的活动区分开来。³⁸这些分界线的尝试是站不住脚的，法院很久以前就放弃了。在Wickard案中，我们认为，“商业条款规定的国会权力问题，不应参照任何公式来决定，因为这些公式会赋予诸如“生产”和“间接”等术语以控制力，并排除考虑所涉活动对州际商业的实际影响。”³⁹首席大法官没有从这段历史中吸取教训，继续将“活跃于商业”的人与不活跃的人进行形式主义的区分。

不难看出，法院（和国会）在区分监管“作为”的法规和监管“不作为”的法规时会遇到什么困难。以本案为例，选择不从私营保险公司购买保险的个人可以被视为积极选择另一种保险形式——自我保险。因此，个人强制条款可以被描述为管理自我保险市场的积极者。Wickard案是另一个例子，该案争论中的法案针对的是活动（农民种植过多的小麦）还是不活动（农民没有在市场上购买小麦）？如果说有什么不同的话，法院的分析认为是后者。归根结底，首席大法官和反对意见认为，如果没有自愿的、肯定的行为，使个人进入或影响州际市场，个人就不能受到商业条款的管理。

首席大法官认为“商业条款”必须局限于对商业市场活动参与者的管理，背后隐含的是一种担忧，就是担心商业权力会无止境扩张。这种担忧是没有根据的。如果没有首席大法官的“作为”限制，国会将仍然无法监管那些对州际商业只有很小影响的非经济行为，传统上这些行为是由州法律决定的。作为他担忧的事项，首席大法官引用了政府强制购买绿色蔬菜的例子。这种担忧被称为“西兰花的可怕”。首席大法官认为，国会可能会通过这样一项强制，理由是一个人没有吃健康的饮食，就像没有购买医疗保险一样，会把成本强加给其他人。对此，最高法院必须接受一系列推论，才能得出结论，购买蔬菜的强制可能会对美国人承担的医疗费用产生实质性影响：法院必须相信，被迫购买蔬菜的人会吃下蔬菜（而不是扔掉或送人），会以健康的方式准备蔬菜（蒸煮或生吃，而不是油炸），会减少不健康的食物，没有其他因素（如缺乏锻炼或睡眠不足）凌驾于改善的饮食之上。这种“推论堆积如山”正是法院在Lopez和Morrison案中拒绝做的事情。

宪法的其他条款也遏制了国会的越权行为。例如，如果法案违背性地减少了言论自由，干扰了宗教的自由行使，或者侵犯了受正当程序条款保护的自由利益，那么强制购买特定产品就是违宪的。对这些法律限制的补充是对国会权力的强大制约：民主程序。正如围绕“平价医疗法案”通过的争议所证明的那样，强制购买保险可能会产生政治阻力。

从极端的角度来看，几乎任何权力看起来都很危险。假设商业权力将使国会能够禁止购买和家庭生产所有肉类、鱼类和乳制品，从而有效地迫使美国人只吃蔬菜。然而，没有人会将素食州的“假设和不现实的可能性”作为拒绝国会禁止拥有和销售商品的权力的可信理由。首席大法官接受了这种似是而非的逻辑，他引用“西兰花的可怕”作为拒绝国会通过个人强制条款的理由。

我们已经认识到，国会必须适应不断变化的“经济和金融现实”。阻碍国会这样做是短视的；如果历史可以借鉴的话，今天对商业条款的限制是难以持久的。

必要和适当的条款“授权国会制定法律，以实现其商业权力，而这些法律不在其单独制定的权力范围之内。”⁴⁰因此，“一个复杂的管理计划可以在商业条款的质疑中幸存下来，而不需要证明该计划的每一个方面都与有效的国会目标独立和直接相关。”⁴¹受质疑的条款是管理方案不可分割的一部分，管理方案作为一个整体来考虑是否符合这项测试，这就足够了。

回想一下，国会制定“平价医疗法案”的目标之一是消除保险业向有既往疾病的个人收取更高价格或拒绝承保的做法。商业权力允许国会禁止这种做法，这一点没有人有异议。然而，国会知道，简单地禁止保险公司依赖申请人病史在实践中是行不通的。国会了解到，如果没有个人强制，保证发行和社区费率要求将在医疗保险市场引发逆向选择的恶性循环：保险费将飙升，未参保人数将增加，保险公司将退出市场。另一方面，当得到保险强制的补充时，保证发行和社区费率将按预期发挥作用，增加获得保险的机会，减少无偿医疗。

因此，个人强制条款是“更大范围的经济活动监管的重要组成部分”；如果没有这一条款，“管理计划将被削弱”。换句话说，最低保险条款，连同保证发行和社区费率是“合理调整”的，以实现商业权力下的合法目的——取消考虑申请人病史的定价和销售行为。

首席大法官认为，必要和适当条款并没有授权个人强制条款，并将重点放在了“适当”这个词上。首席大法官认为，强制购买医疗保险是不“适当”的立法，因为这一命令“破坏了宪法建立的政府结构”。虽然首席大法官的论据夸夸其谈，但缺乏实质内容。首席大法官只引用了两个案例，在这两个案例中，最高法院裁定联邦法规不允许侵犯州和联邦权力之间的边界：Printz v. United States案和New York v. United States案。⁴²然而，在这两个案件中，有争议的法规迫使州官员代表联邦政府采取行动。相比之下，个人强制条款“直接作用于个人，而不需要州作为中间人”。⁴³因此，该条款与宪法的设计完全一致。

然而，在缺乏判例法的支持的情况下，首席大法官宣布最低保险条款不是“适当的”，因为它比法院根据必要和适当条款支持的其他法律的“范围狭窄”。首席大法官对本法院根据必要和适当条款确认国会“有权颁布联邦立法”的案例依赖并不具有说服力。首席大法官也没有解释，为什么指示购买健康保险或支付可作为税款的罚款的权力，比本法院根据必要和适当条款认定的其他隐含权力更为深远——这些权力包括制定刑法的权力，监禁（包括民事监禁）的权力，以及建立国家银行的权力。首席大法官没有解释为何个人强制会威胁我们的宪制秩序，而这对未来的法院是不利的。

20世纪初，最高法院定期推翻各州和联邦政府人民代表颁布的经济法规。首席大法官的商业条款意见与那些长期被驳回的裁决有着令人不安的相似之处。最终，最高法院支持个人强制，认为这是国会“为美国的一般福利”适当行使“征税和支出”的权力。我同意这一决定，这使首席大法官的商业条款分析更加令人费解。为什么首席大法官要如此努力地限制国会的能力，以应对我们不断发展的现代经济中不断出现的新问题？我没有找到他对那个问题的满意答复。

本案的问题是，患者保护和平价医疗法案的复杂结构和条款是否超越了宪法赋予国会的权力。我们得出的结论是，国会越过了宪法赋予的权力。

本案提出了两个问题。第一个问题是，不从事经济活动（购买健康保险）是否受商业条款的管理。不作为确实会对商业产生影响，因此可以说属于本法院商业条款的“影响商业”标准内。但本法院在裁决中没有一项将该条款扩展到如此程度。

第二个问题是，国会征税权和支出权是否允许一个州在接受扩大医疗补助计划时，继续接受由州管理的大规模联邦福利计划下的所有资金。我们认为，征税权和支出权不能用来强迫州政府对联邦计划进行管理，但我们从未发现根据支出权制定的法律具有强制性。

联邦权力是有结构性限制的——即对私人行为的规定，以及对主权州施加的限制。无论对商业条款以及征税权和支出权的概念限制是什么，它们都不能使联邦政府能够规范所有私人行为，并迫使各州作为联邦计划的管理者。

Wickard v. Filburn案认为，种植小麦的经济活动，即使是为了自己的消费，也会对商业产生足够的影响，以至于可以加以管理，这一直被认为是扩张商业条款判例“最极端的例子”。超越界限，认为不种植小麦（这不是一种经济活动，也不是任何活动）仍然会影响商业，因此可以受到联邦的监管，这意味着仅仅是呼吸也会成为联邦管理的基础，并将联邦权力扩大到几乎所有的人类活动。

摆在我们面前的这项法案超越了联邦权力，无论是在强制购买医疗保险方面，还是在拒绝向不同意的州提供医疗补助资金方面都是如此。该法案的这些部分是其设计和运作的核心，如果没有它们，该法案的所有其他条款都无法发挥作用。在我们看来，必然会得出整个法案都将无效的结论。

不仅当国会的行动直接侵犯各州的主权时，而且当它违反列举的（因而是有限的）联邦权力时，就超出了必要和适当条款的范围。

政府以Gonzales v. Raich案来支持必要和适当条款下的个人强制条款。该案认为，为了限制州际大麻市场，国会可以禁止当地种植和拥有大麻。该案中的禁止种植并不代表联邦权力可以扩展至一个广阔的新领域。经济活动的强制是一个如此无限的领域，以至于它将商业条款转变为指导经济的一般权威，这种强制“与宪法的文字和精神不一致”。

此外，Raich案在另一方面与个人强制有很大的不同。法院在Raich案中的意见指出，禁止种植大麻是有效执行禁止州际贩运大麻的唯一可行办法。州内大麻无法与州际大麻区分开来，就像在濒危物种受到联邦保护之前获得的狩猎战利品无法与之后获得的狩猎战利品区分开来一样——这使得禁止销售所有这类战利品变得必要和恰当。相比之下，在目前的法规下，除了这项史无前例的个人强制外，还有许多方法可以实现降低保险费和确保保险公司盈利的目标。例如，那些没有购买保险的人在进入医疗保险系统时可能会被征收附加费，或者，他们将被拒绝全额所得税抵免而给予那些购买保险的人。

的确，国会只需要一个“理性的基础”，就可以得出结论，受管理的活动对州际商业产生了重大影响。但是，受到管理的必须是影响商业的“作为”，而不是不参与商业活动（的“不作为”）。我们评价的受管理的活动不是凭空创造出来的，而是基于宪法的要求，即受管理的是商业。如果所有影响商业的“不作为”都是商业，那么商业就是一切。

反对意见认为，“作为”和“不作为”之间没有区别，例如，这里的不作为可以成为在“自我保险市场”的作为。对我们来说，这似乎是在玩文字游戏。通过类似的推理，不买车可以称为参与“非私家车运输市场”。商业成为一切。

反对意见认为，我们“没能解释为什么个人强制会威胁到我们的宪法秩序。”我们认为，它会威胁到这一秩序，因为它赋予了商业条款如此广泛的含义，以至于所有私人行为（包括不作为）都受到联邦的控制，有效地破坏了宪法的政府权力划分。因此，支持个人强制条款有效性的理论将改变个人和国家政府之间公认的宪法关系。

反对意见驳斥了这样的结论，即强制进入医疗保险市场的权力将包括强制进入新车或西兰花市场的权力。它说，后者的购买者在获得车辆或食物之前，将有义务在柜台付款，而那些拒绝购买医疗保险的人最终无论如何都会得到治疗，费用由他人承担。“医疗市场的独特属性导致了一个重大的搭便车问题，但这在其他市场不会发生。”另外，“购买蔬菜”（或购买汽车）“不太可能对其他美国人承担的医疗费用产生实质性影响”。这些差异构成了一个非常好的论点，因为它们表明，与不购买汽车或西兰花不同，不购买医疗保险，造成了一个全国性的社会福利问题。但这些差异并不表明，与未能购买汽车和西兰花不同，不购买医疗保险是国会可以“管理”的行为。（有一天，一些公众不购买美国汽车，可能会危及国内汽车制造商的生存；或者，一些人不吃西兰花，可能会导致他们失去一种新发现的抗癌化学物质，这种化学物质只有这种食物才含有，产生的医疗成本对我们其他人来说是一个负担——在这种情况下，根据Ginsburg大法官的反对意见，反对这些不作为的行动也将属于联邦政府解决问题的不计其数的权力范围。）

国会试图超出其商业条款权限的范围进行监管，但政府争辩说，个人强制条款由国会征税权独立授权。“独立授权”一词表明存在一种在美国报告中从未见过的东西：一种出于宪法目的的惩罚，同时也是出于宪法目的的税收。在我们所有的案例中，这两者都是相互排斥的。宪法中受到质疑的条款要么是一种惩罚，要么是一种税收。我们并不知道有任何个案，而政府亦没有举出任何个案，在这些个案中，两者兼而有之。并且这两者是相互排斥的。

即便“存在一定的可能性”，我们必须将这一规定解释为税收，而不是强制罚款，因为这将使其符合宪法，而不是违宪，然而我们也不能把法条解释成它不是的样子。“虽然本院经常会努力解释立法，以使其免受宪法的攻击，但它绝不能也不会使这种情况达到歪曲法条目的的地步。”⁴⁴在本案中，根本没有办法，“在不违背所用词语的公平含义的情况下”，避开国会颁布的规定：要求个人维持最低限度的基本保险，并通过惩罚来强制执行。”

我们的案例在税收和罚款之间建立了一条清晰的界限：“税收是为政府提供支持而强制缴纳的税款；罚款是法律规定的对非法行为的惩罚。”在几个案例中，本法院认为对私人行为征收的“税”是如此繁重，以至于实际上是一种惩罚。但是，我们从来没有认为对违法行为所施加的惩罚微不足道，以至于实际上相当于一种税收。我们也从来没有认为，任何因违反法律而征收的款项是对国会征税权的行使——即使法规将其称为税收，更不用说（像这里）法规反复将其称为罚款。当一项行为“采用不法行为的标准”，然后将罚款作为“对违反其标准的人的主要后果”时，它创造了一种监管处罚，而不是税收。

所以问题很简单，这里的征税是否违反了法律。毫无疑问，是的。它命令每个“适用的个人应确保该个人在最低基本保险的范围内”，紧随其后的条款规定，“如果适用的个人不符合下列要求……特此处以处罚”。

单独来看，国会（用它自己的话说）对不买保险的人“施加惩罚”，这一事实本身就足以使不买保险成为非法行为。对一项行为进行处罚的成文法使该行为成为非法行为，这是解释的标准之一：“如果成文法对某一行为进行处罚，尽管该行为本身并没有被明确禁止，但该行为仍然是非法的，因为不能假定立法机关有意对一项合法行为进行处罚。”⁴⁵“如果一项法规对某项行为进行惩罚，那么惩罚意味着一项禁令，而该行为是非法的，尽管法规中没有禁止的词语。”⁴⁶

我们从来没有把因违反法律而征收的款项归为一种税，同样，我们也从来没有把立法本身所描述的一种罚款归为一种税。可以肯定的是，我们有时把一种法定征收（对违法行为以外的事情征收的）视为一种税，这种税带有不可知论的标签，并不会带来处罚的重大宪法后果——比如“许可证”或“附加费”。但是，我们从来没有把一种征收作为一种税来对待，这种征收面临着税收和罚款之间的关键区别，并且明确地将这种征收称为“罚款”。在该法案及5000A条款中，国会18次将这种征收称为“惩罚”。

最关键的是，强制和处罚都在法案的第一章，也就是它的核心部分，而不是在包含法案“收入条款”的第九章中。“总而言之，”该法案的条款不可避免地表明，“国会施加了监管处罚，而不是税收。”

宪法虽然可以追溯到共和国成立之初，但它具有强大的意义，对我们自己的时代至关重要。本案涉及的宪法保护是对结构的保护。结构性保护——尤其是联邦制和三权分立所施加的限制——不那么浪漫，与“权利法案”或“南北战争修正案”的规定相比，与个人自由的联系也不那么明显。因此，他们往往被低估，甚至被我们的公民遗忘。最高法院的责任应该是教导、提醒我们的人民，制宪者认为对自由的结构性保护是最重要的，因此，只有这些保护才体现在最初的宪法中，而不是留给后来的修正案。我们的政府结构造成的权力分散是自由的核心，当我们摧毁它时，我们就把自由置于危险之中。今天的决定本应证明，本应教导这一真理；相反，我们今天的判决忽视了它。

基于前述理由，我们认为该法案整体无效。

各州认为，扩大医疗补助条款超出了国会的支出权。他们声称，国会威胁要扣留一个州的所有医疗补助，以迫使各州接受它想要的改变，除非这个州接受新的扩大的资金并遵守随之而来的条件。他们认为，这违反了“联邦政府不得强迫各州制定或执行联邦监管计划”的基本原则。

毫无疑问，该条款极大地增加了各州在医疗补助计划下的义务。目前的医疗补助计划要求各州只覆盖某些特定类别的有需要的个人——孕妇、儿童、有需要的家庭、盲人、老年人和残疾人。大多数没有孩子的成年人没有强制性保险，而且美国通常不提供任何此类保险。在为贫困家庭的父母提供保险方面，各州也享有相当大的灵活性。平均而言，各州只覆盖那些收入低于联邦贫困线37%的失业父母，以及那些收入低于联邦贫困线63%的就业父母。

相比之下，平价医疗法案的医疗补助扩大条款要求各州在2014年之前扩大医疗补助计划，覆盖所有收入低于联邦贫困线133%的65岁以下个人。该法案还建立了一个新的“基本健康福利”一揽子计划，各州必须向所有新的医疗补助受助人提供——其水平足以满足受助人在个人强制下的义务。

平价医疗法案规定，到2016年，联邦政府将为这些新获得医保资格的个人支付100%的费用。在接下来的几年里，联邦政府的支付水平逐渐下降，最低达到90%。根据医疗补助条款所规定的扩大医保覆盖范围，联邦政府估计其医疗补助支出每年将增加约1000亿美元，比目前水平高出近40%。

“支出条款”赋予国会“偿还债务和提供美利坚合众国公共福利”的权力。我们早就认识到，国会可以利用这一权力向各州提供联邦资金，并可以以各州“采取国会无法要求它们采取的某些行动”为条件发放这笔资金。⁴⁷这类措施“鼓励一州以特定的方式进行监管，并影响一州的政策选择”。国会规定的条件确保各州按照国会的意图将这些资金用于“提供公共福利”。

与此同时，我们的案例已经认识到，根据支出条款，国会在确保各州遵守联邦目标方面的权力是有限的。“我们一再将支出条款立法描述为‘很大程度上是合同性质的’。”⁴⁸国会行使支出权的合法性“因此取决于州是否自愿和知情地接受合同的条款”。⁴⁹它还促使我们仔细审查支出条款立法，以确保国会不会利用财政诱惑施加“类似于不正当影响的权力”。⁵⁰

国会可以利用其支出权来激励各州按照联邦政策行事。但是，当“压力变成胁迫”时，立法就违背了我们的联邦制。“宪法没有赋予国会要求各州进行监管的权力。无论国会是直接命令一个州进行监管，还是间接强迫一个州采用联邦监管体系作为自己的监管体系，都是如此。”⁵¹

允许联邦政府强迫各州实施一项联邦计划将威胁到我们联邦制度的关键政治责任。“在联邦政府指示各州进行监管的地方，州政府官员可能首当其冲地受到公众的反对，而制定监管计划的联邦官员可能不会受到他们的决定对选举的影响。”⁵²当一个州有合法的选择是否接受联邦条件以换取联邦资金时，支出条款就不会构成这种危险。在这种情况下，州政府官员可以公平地对选择接受或拒绝联邦政府的提议承担政治责任。但是，当州政府别无选择时，联邦政府可以在没有责任的情况下实现其目标。事实上，当国会根据支出条款行事时，这种危险就会加剧，因为国会可以使用这种权力来实施联邦政策——它不能根据其列举的权力直接实施这种政策。

各州反对说，国会在安排资金的方式上“越过了区分鼓励和胁迫的界限”：国会不仅拒绝向不接受新条件的州提供新资金，还威胁要扣留这些州现有的医疗补助资金。⁵³这些州声称，这一威胁的目的正在与迫使不愿意的州签署该法案以扩大医疗保险的覆盖范围。

在South Dakota v. Dole案中，我们考虑了对一项联邦法律的挑战，该法律威胁说，如果一个州不将法定饮酒年龄提高到21岁，就会扣留该州5%的联邦公路基金。法院认为，这种情况“与高速公路资金的主要用途之一——安全的州际旅行——直接相关”。⁵⁴与此同时，这一条件并不限制公路资金的使用，这些资金是为具体的公路改善和维护工作而预留的。因此，我们问道，“国会提供的财政激励”是否“如此强制，以至于超过了压力变成胁迫的程度”。⁵⁵法院所说的“财政诱惑”指的是损失5%公路资金的威胁；没有新的资金提供给各州来提高他们的饮酒年龄。我们发现，这种诱惑并不是不允许的胁迫，因为国会只是“对各州提供了相对温和的鼓励”。⁵⁶我们观察到，如果南达科他州坚持它选择的合适的最低饮酒年龄，那么南达科他州将失去其高速公路资金的5%。事实上，涉及的联邦资金还不到南达科他州当时预算的0.5%。因此，“我们得出结论，鼓励州采取行动是对支出权的有效利用。”⁵⁷是否接受饮酒年龄的改变“不仅在理论上，而且在事实上仍然是各州的特权”。⁵⁸

在本案中，国会选择的财政“诱惑”远不止是“相对温和的鼓励”——而是一枪对着脑袋。医疗补助法案第1396c条规定，如果一个州的医疗补助计划不符合该法案的要求，卫生与公众服务部部长可以宣布“不再向该州支付进一步款项”。因此，一个选择退出平价医疗法案扩大医疗保险覆盖范围的州，不仅会失去现有医疗补助资金的“相对较小比例”，而且会失去全部资金。医疗补助支出占各州平均总预算的20%以上，其中联邦基金占50%至83%。联邦政府估计，在2010年至2019年期间，它将支付约3.3万亿美元，以支付扩大前的医疗补助费用。此外，在过去的几十年里，各州制定了复杂的法律和行政制度，以实现现有医疗补助计划的目标。

我们很容易看出，Dole案中法院是如何得出这样的结论：南达科塔州面临不到0.5%的预算损失的威胁，使该州拥有了拒绝国会所希望的政策的“特权”，“不仅在理论上，而且在事实上”。相比之下，一个州可能损失超过10%的总预算，这是一种经济拖累，它让各州别无选择，只能默许医疗补助计划的扩张。

国会无权命令各州按照其指示进行监管。国会可以向各州提供拨款，并要求各州遵守附带条件，但各州必须拥有是否接受这一提议的真正选择权。在本案中，各州没有这样的选择：他们必须要么接受医疗补助的本质改变，要么冒着失去所有医疗补助资金的风险。对这种违反宪法的行为的补救办法是禁止联邦政府实施这种制裁。这种补救措施不需要废除平价医疗法案的其他部分。

支出条款授权国会“偿还债务并提供美国的公共福利”。为确保拨给各州的联邦资金以国会所希望的方式“用于提供公共福利”，国会当然有权对各州使用联邦资金施加限制。最高法院一次又一次地尊重国会对支出条件的规定，并要求各州遵守这些条件。特别是，我们已经认识到国会的特权，即一个州接受医疗补助资金的条件是遵守国会为参与该计划设定的条款。

国会限制联邦资金使用的权力并不局限于最初启动时支出项目。立法机关可以，而且经常会修改法律，规定新的条件，以便拨款接受者今后必须满足这些条件才能继续获得资金。在使用国会有条件的支出权方面，存在基于联邦制的限制，在这一领域的主要裁决中，法院确定了四个标准。联邦政府对各州拨款的条件必须(a)促进“公共福利”，(b)“明确地”告知各州对它们的要求是什么，(c)与“特定国家项目或计划中的联邦利益”密切相关，以及(d)不得“诱使各州从事本身就违宪的活动”。⁵⁹Dole案中最高法院提到了另一个限制，但没有采纳，这是半个世纪前提出的假设限制：在“某些情况下”，国会可能被禁止提供“过于强制的财政诱惑，以至于超过了‘压力变成强制’的临界点”。⁶⁰然而，在今天的裁决之前，法院从未裁定任何拨款的条款越过了诱惑和强迫之间的模糊界限。

平价医疗法案只涉及联邦资助的医疗补助计划；如果各州选择不遵守，国会并没有威胁要扣留任何其他项目的专项资金。平价医疗法案也没有利用医疗补助资金来诱使各州采取国会本身无法采取的行动。毫无疑问，联邦政府可以为穷人实施自己的医疗保健方案，就像它为老年人的医疗保健实施医疗保险一样。

首席大法官最后问道，“国会提供的财政诱惑是否达到了压力转化为胁迫的程度。”他总结道，国会在这里使用的财政诱惑越过了这个门槛：威胁要停止“现有的医疗补助基金”是“一把枪指着脑袋”，迫使各州默许。首席大法官认为没有必要“解决最外层的界限”，“说服让位于胁迫。”当未来的支出条款面临挑战时，诉讼当事人和法官将如何评估一个州是否有合法的选择是否接受联邦条件以换取联邦资金？法院是否要衡量联邦政府可能因不遵守规定而扣留的金额？

说到底，我的同事们的立场是，各州对联邦基金的依赖限制了国会改变其支出计划的权力。这就把事情搞反了：是国会，而不是各州，负责用联邦政府的钱来提供一般福利。历届国会都有权在其认为合适的情况下拨出资金。当第110届国会就医疗补助基金达成与前任不同的结论时，它没有剥夺任何州对“现有”或“已存在”基金的权利。因为，事实上，没有这样的基金。只有各州期望从未来的国会获得资金。

基于上述原因，我不同意任何此类扣留将违反支出条款。但鉴于首席大法官的判决，我同意他的观点，即医疗补助法案的可分割条款决定了适当的补救措施。首席大法官的结论无疑是正确的，即国会可以向各州提供资金“以扩大医疗服务的可得性，并要求接受这种资金的各州遵守使用条件。”

最高法院的七名成员（Roberts, Breyer, Kagan以及Scalia, Kennedy, Thomas, Alito）一致认为，国会颁布的医疗补助扩张计划是违宪的。而正因为医疗补助扩张是违宪的，补救的问题就出现了。最自然的补救办法是废除医疗补助扩张计划。但是，政府在其简报的最后以两句简略地提出了保留扩大的建议。根据该提议，如果各州扩大资格范围，他们将获得额外的医疗补助基金，但如果各州不扩大资格范围，他们将保留原有的医疗补助基金。我们不能接受政府的建议。

各州没有真正的选择，只能扩大医疗补助计划，这并非偶然。国会假设各州将别无选择，而平价医疗法案则依赖于各州的别无选择，因为它强制要求低收入人群获得保险，而他们（低收入人群）中的许多人只能通过医疗补助扩张才能负担得起。此外，一个州的退出可能使该州的每个人都要承担高得多的保险费。

不顾平价医疗法案的结构和设计，让扩大医疗补助成为可选择的，“将是制定一部新的法律，而不是执行一部旧的法律。”⁶¹这不是我们的责任。更糟糕的是，政府提出的补救措施引入了一种新的动态：各州必须在扩大医疗补助计划或向联邦财政支付巨额税款之间做出选择，以获得在其他州扩大医疗补助计划的唯一好处。如果各州之间能够引入这种分裂的动态，那就应该是国会有意识地选择，而不是由法院发明的解释。我们不怀疑各州在陷入困境时能够作出决定。但我们怀疑本法院是否有权把它们置于该等境地。

政府引用了可分割性条款，该条款规定，如果“本章的任何条款或其对任何人或情况的适用被认定为无效，本章的其余条款以及该条款对其他人或情况的适用不受影响。”但该条款只告诉我们，如果第1396c条授权切断所有医疗补助基金是违宪的，第7章中的其他条款不应无效。它没有告诉我们，第1396c条可以在司法上进行修改，以说明它没有说明的内容。这种司法权不应被称为可分割性原则，而可能被称为修正性无效原则——类似于允许一些州的州长减少立法拨款的修正性否决权。

我们不应该接受政府的邀请，试图通过重写医疗补助扩张法案来解决宪法问题，从而允许拒绝它的州保留其原有的医疗补助基金。更糟糕的是，政府的补救措施，现在已被法院通过，将平价医疗法案和这个国家带入一个新的方向，并描绘了一条法院而不是国会选择的联邦制道路；但根据宪法，这种权力和权威并不属于最高法院。

今天，最高法院决定挽救一项国会没有制定的法规。它裁定，法案所宣称的带有罚款的强制，实际上是一种需要纳税的选择。它还将故意强制完全切断医疗补助资金的制裁改为所谓的非强制性削减，只削减该法案提供的增量资金。

最高法院认为其紧张的法律解释是司法上的谦虚。但事实并非如此。相反，这相当于一场巨大的司法越权。它创造了一个衰弱的、无法操作的医疗法规版本，这不是国会制定的，也不是公众预料的。这使得制定合理的医疗法规变得更加困难，因为国会不能重新开始，而必须以一堆现在已经毫无意义的条款为出发点，而这些条款在最高法院的新设计下受到某些利益的青睐，将难以保留。它让公众和各州花费大量的资金来满足这些要求，这些要求可能会通过国会的必要修订，也可能不会通过。

对医疗补助扩张问题的判决带来了新的联邦主义担忧，并给联邦带来了前所未有的压力。那些拒绝扩大医疗补助计划的州必须从他们的公民那里获得联邦税收，向接受扩大医疗补助计划的州提供大量补助。如果要引入这种破坏稳定、与和谐联盟如此对立的政治动态，那就应该由国会来引入，而不是由司法机构来引入。

应该决定我们今天的路线的价值观是谨慎、极简主义，以及对联邦政府权力有限的理解。但最高法院的裁决无时无刻不在破坏这些价值观。在克制的名义下，它做得过火了。以宪法废止的名义，它制造了新的宪法问题。以合作联邦制的名义，它损害了州的主权。

关于商业条款，自1937年的新政开始，法院允许国会根据商业条款行使的权力不断扩大，但随后的一些案件对这种权力扩张的趋势产生了阻力，先是Lopez案，再是Morrison案，然后便是本文的案件。在本案中，Roberts大法官代表的多数意见认为平价医疗法案违反了商业条款，但并未违反征税权。许多人因此感到困惑，为何Roberts基于商业条款而做出判决，但随后其又对国会的征税权发表观点。在本案中，Roberts，Ginsburg，Sotomayor，Kagan和Breyer大法官形成了多数意见，他们并非在所有问题上都存在相同看法，但他们在征税权问题上达成了一致。本案出现了一种罕见的情况，即首席大法官Roberts就两个问题（商业条款和征税权）发表了意见，和在商业条款问题上持反对意见的Ginsburg大法官却在征税权问题上达成了一致。但Ginsburg仍在其意见中表达了她的反对，即她不赞成Roberts对于商业条款问题的看法。由于Roberts的多数意见对国会的商业条款权力表达了否定，Ginsburg担心这将影响之后案件中最高法院对国会商业条款权力的判断。对此，Roberts回应道，我们谈论征税权的原因正是出于对法案的维护，对法案条款语言的自然解读并不是一种税收，但为了拯救这项法案，关于税收的解读是一项允许的解读——根据商业条款判断将违宪的法案，在将其定义为税收后将得到支持。

在本案之前，关于商业条款的案件中，Wickard案走到了极端。Ginsburg认为本案应当遵循Wickard案的裁判，但Roberts认为本案与Wickard案存在不同。在Wickard案中，原告在某种程度上积极做了一些事情（在自己的农场种植小麦），但在本案中，人们什么都没做，但政府却强迫人们购买保险。Ginsburg认为，人们不参与保险市场就像在Wickard案中人们不配合政府监管一样，都会对定价产生影响，她采用的是“实质影响测试”（substantial effects test）。但Roberts认为，本案的情况不同，实质影响测试关注的是“一项活动产生实质影响”，但这里不存在“可被测试的活动”，即采用实质影响测试的前提是存在一项被影响的活动。Roberts在其判决意见中提出，倘若国会可以命令你参加一项你不想参加的活动，而你什么都没做，那么国会还有什么是不能命令你做的呢？作为政府，其应该告诉人们在何种程度上应该做什么，而不是不做什么。对此，Ginsburg认为，Roberts的观点仅仅是“形式主义测试”（formalistic test），正如历史上曾出现的制造业/商业、商业直接影响/间接影响的测试，此种分析逻辑应当被摒弃。这便是双方关于商业条款的分歧所在。

关于支出条款，在对各州的控制方面，支出条款是仅次于商业条款的第二大条款，因而其也是联邦政府推动各州行动的一种重要方式。换言之，联邦政府可以通过支出条款推动各州做它想让各州做的任何事情，但它不能直接强迫州政府这么做。在本案中，联邦政府希望扩大医疗补助计划，如若各州不遵守医疗补助计划的扩大，州政府可能会失去所有的联邦医疗补助基金。在Dole案中，不遵守的州政府将失去高速公路基金，约占联邦基金的5%，但在本案中，州政府的损失远不止如此。如果州政府选择拒绝接受扩大医疗补助计划，失去所有医疗补助基金的州政府的财政预算将出现巨大的缺口。Ginsburg认为，本案与Dole案没有什么不同；相反，Roberts认为，州政府已经对联邦基金存在依赖，失去联邦基金支持的威胁将构成一种胁迫。Scalia等人同样反对该条款，但他们不同意Roberts的判决，因为Roberts采纳政府的补救方案这一做法实际上是在重写法律（rewrite law），这并不是国会通过的法律。Scalia认为，法院的工作不是起草法律，而是在法律受到质疑时查看法律，判断其是否违反宪法。按照Scalia的观点，当法院认为扩大医疗补助条款违宪时，整个法案都将违宪，如此一来，Roberts关于征税权部分的支持性论述也将崩溃。事实上，在Donald Trump当选美国总统之后，他取消了这项税收。因而Roberts意见中支持法案的税收部分目前已经不复存在。这显然对这部法律是否能继续存续构成了挑战。